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J女士，49岁，近几年开始出现夜汗及潮热，患者本人认为与围绝经期有关。过去一年内，患者注意到自己的心境不如以往，但患者将这一变化归咎于一系列生活事件，包括母亲被诊断为阿尔茨海默病，被迫搬至照护机构居住，令患者深感压力；女儿离家上大学，而儿子正面临着选择大学的关键节点。
最近，患者由于心境问题已无法继续工作，进而害怕自己会因此失业。此外，患者不愿向丈夫诉说自己的心事，愈发感觉孤立无援。过去一月内，患者睡眠问题加重，精力不足，有时难以起床；难以集中注意力，健忘；失去对既往爱好的兴趣，也不再走亲访友。
患者既往无明确抑郁焦虑病史；但据其本人回忆，自己每次分娩后均会出现心境显著低落，持续数月。
J女士的上述症状究竟是绝经期的「正常现象」，还是抑郁的表现？下一步需要做哪些检查？你会因为她处于绝经期而有意调整治疗方案吗？
育龄期的某些特殊时段内，女性出现精神症状及罹患精神障碍的风险显著升高，包括月经周期的特定时相、妊娠期、产后（风险最高）及绝经期。其中，绝经期是一个重要的生命过渡期，女性常遭遇一系列躯体症状的困扰，包括血管舒缩症状（如夜汗及潮热）、性功能问题、睡眠紊乱等；状在绝经期同样高发，而精神分裂症的症状在这一时期则可能恶化。
雌激素在女性精神障碍中扮演着重要角色。绝经期内，雌激素水平的下降与心境、躯体、精神病性症状的加重密切相关。因此，当绝经期女性来精神科就诊时，精神科医师应跳出精神症状和疾病的束缚，从患者整体角度分析病情，必要时考虑与其他科医师协作，在权衡利弊后开展雌激素替代治疗。
除此之外，绝经期抑郁的治疗与绝经期外抑郁的治疗大致类似。可考虑使用5-HT能药物改善患者的血管舒缩症状，以及更加关注患者的角色转变及丧失（如生育功能、性吸引力等）相关的问题。
女性在一生中罹患抑郁的风险接近男性的两倍。自月经初潮开始，女性的精神健康风险即得以凸显，妊娠期及产后达到小高峰：数据显示，每四到七名女性中就有一人曾出现产后抑郁。围绝经期内，女性面临心境问题的又一个发病小高峰，此前有抑郁病史的女性在这一阶段风险尤高。
女性一般在47岁前后进入绝经期，持续4-7年；55岁时，大部分女性已完成了绝经过程。绝经期内，女性常出现月经不规律、血管舒缩症状、睡眠紊乱、性功能障碍（如性交困难、性欲下降）等表现，骨质疏松及心血管疾病的患病风险也较前升高。
除了躯体不适之外，对于女性而言，绝经还是一个具有重要意义的生活事件，可能被赋予诸多深远意义，如失去生育能力及吸引力。绝经期还可能与一些社会及个人发展的变化「撞车」，如子女离家的「空巢现象」。女性如何理解绝经，及其所处的文化/社会背景，可影响其绝经体验。
SWAN研究（全国女性健康研究）显示，无论是绝经期内还是绝经后，女性出现抑郁症状的风险均有所升高。年轻时的抑郁病史是绝经期抑郁最强的预测因素，尤其是其他生殖期（如妊娠和产后）内发生的抑郁；其他高危因素还包括血管舒缩症状、睡眠紊乱、因外科手术绝经（如子宫切除术）、绝经年龄小、对绝经及衰老持消极态度、存在生活应激源等。
需要指出的是，尽管一些女性可能在绝经期内经历人生中的第一次抑郁发作，但绝经期内新发躁狂的情况极为罕见；一旦出现类躁狂表现，医生应考虑完善各种躯体检查，并评估痴呆的可能性。下表总结了绝经期内的精神科评估要点：
表1 绝经期精神科评估要点（Friedman SH, et al. 2018）
一项研究共纳入了91名围绝经期及绝经后（年龄45-55岁）女性，均罹患精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍及抑郁症。结果显示，这些女性在围绝经期及绝经后出现了与绝经相关的显著的血管舒缩、躯体、性功能及社会心理症状；并且，基于29项绝经期生活质量量表，抑郁症患者所报告的问题显著多于其他严重精神障碍患者。
此外，严重精神障碍患者对绝经期的理解和认识往往存在不足。91名受试者中，超过一半因绝经期而承受显著的应激，并认为绝经对其精神健康状况造成了不利影响。在这些女性患者看来，与绝经相关的最突出的五个症状由高至低分别为：感到抑郁；焦虑；疲劳；精力缺乏；记忆力下降。
育龄期内，女性罹患抑郁症、焦虑障碍及创伤相关障碍的风险均远远高于男性，生殖激素（如FSH、LH、E2）水平的变化扮演着重要的角色。当然不能完全归咎于激素，其他一些高危因素也与绝经期抑郁相关，包括血管舒缩症状、既往抑郁病史、社会心理因素（负性生活事件、经济条件差、社会支持不良）、体重指数大、吸烟、躯体状况不佳等，但雌激素水平的下降至少会导致一部分女性对抑郁更为易感。
雌激素绝不仅仅是一种生殖激素。大量分子及临床研究显示，17-β雌二醇可通过改变神经递质的传递，对脑功能起到调控作用。例如，雌激素可通过多条通路提高5-HT的可利用度，包括增加单胺氧化酶的降解速率，而单胺氧化酶抑制剂曾是历史上一类重要的抗抑郁药；雌激素可增加色氨酸羟化酶（5-HT合成过程中的限速酶）的表达，还可通过调控情绪相关脑区5-HT转运体基因的表达影响5-HT的转运过程；另有研究显示，雌激素可能通过升高脑源性神经营养因子（BDNF）水平影响抑郁进程。
基于临床观察，与生殖周期相关的激素水平波动与精神病性症状关系密切。这也导致「雌激素低下假说」的出现，即性腺功能障碍可升高个体对精神分裂症的易感性，或精神分裂症可能导致性腺功能障碍。另一种观点「雌激素保护假说」认为，雌激素对女性罹患精神分裂症具有保护效应，导致女性相比于男性起病更晚，症状更轻，转归更佳；绝经期及绝经后，这一保护效应减弱，导致女性出现发病及病情恶化的小高峰。另外，在月经周期内雌激素水平最高的时间段，很多女性精神分裂症患者的症状呈改善趋势。
Pope等提出，「激素敏感综合征」可能是一些女性在激素变动期（如绝经期）出现各种躯体、心理及情绪症状的潜在机制。对于这些易感个体，雌二醇替代治疗或许格外有益。
开展药物治疗时需要考虑到，某些代谢酶的功能依赖于雌激素；绝经后这些酶的功能有所下降，进而影响药代动力学。在这一背景下，不同个体对药物反应的异质性可能升高，尤其是口服药。此外，联合用药、饮酒、使用非法物质、肝脏肿块（liver mass）、吸烟、摄入咖啡因及营养状况等也可影响这一时期女性药物反应的异质性。
抗抑郁药是绝经期抑郁症及焦虑障碍的一线用药，但很多患者的治疗反应并不理想。雌激素可增强SSRI类抗抑郁药的疗效，并加快起效速度。对于抑郁症患者，SSRI联用雌激素的疗效优于单用SSRI或雌激素；对于难治性围绝经期抑郁症患者，联用雌二醇透皮贴剂可能有效。值得注意的是，对于绝经后抑郁，雌二醇的疗效则不那么确切。
激素疗法治疗精神障碍的证据仍不够有力，临床中需要考虑的因素很多，包括患者个人的精神障碍病史及其他一些因素（如心血管病及骨质疏松）。近期一项研究显示，文拉法辛及低剂量雌激素均可显著改善伴血管舒缩症状的绝经期女性的生活质量；其中，文拉法辛可改善社会心理方面的生活质量，而雌激素可改善其他方面的生活质量。艾司西酞普兰、度洛西汀及西酞普兰也有积极证据。SSRI及SNRI均有助于改善潮热及睡眠症状。
如前所述，月经周期与精神分裂症症状相关，激素水平较高时症状较轻，水平较低如经前期加重。一项探讨老年精神病院入院情况的研究显示，相比于其他精神障碍，精神分裂症及分裂情感性障碍在女性中的比例奇高——绝经后，一些女性患者对抗精神病药的反应下降，进而出现症状的加重。对于绝经期女性，测查催乳素水平有助于鉴别自然绝经及药物所致停经。临床也已经观察到，男性和女性对抗精神病药治疗的反应存在性别差异，而50岁以上女性的治疗反应下降。
（中国研究：联用雷洛昔芬治疗绝经后精神分裂症的疗效及安全性）
尽管目前并不推荐常规联用激素治疗管理绝经期的精神病性症状，但在这一阶段，既往抗精神病药的有效剂量可能需要加以回顾，长效针剂也可以考虑。老年女性在用药过程中出现QTc间期延长及迟发性运动障碍的风险较高，必要时应调整药物或剂量。
关于绝经期女性是否需要调整抗抑郁药或抗精神病药的剂量，目前尚无指导性意见。其原因可能在于，绝经对精神健康的影响存在很大的个体差异，且绝经同样是躯体健康恶化的时间段。另外，女性在这一时期常面临着社会心理变化，进而需要药物治疗之外的其他干预手段。事实上，对于绝经期个体而言，生物-心理-社会模式尤其重要。中年期的常见转变包括变化、就业状态、经济状况、家人朋友患病及死亡等。治疗可聚焦于让患者接受角色转变，以及更好地应对生育能力的丧失。认知行为治疗也可能有助于改善绝经期症状，除抑郁症状外，甚至也包括潮热等躯体症状。
抑郁症与围绝经期症状存在重叠，包括精力下降、睡眠紊乱、注意力受损、性欲及体重的改变等。因此，有必要获取更清晰的病史，探索更深层次的症状，并收集更多的信息：无价值感、自罪感、自杀观念是抑郁症的典型表现。
精神检查过程中，J女士眼神接触差，应答迟缓，思维速度慢；称自己有过量服药自杀的想法，但无实际行动。实验室检查可除外甲状腺功能异常及贫血所致可能，而FSH及LH水平可为日后提供参考。
经讨论，患者同意开始抗抑郁药治疗，并计划与妇科医生探讨激素替代治疗的可能性。针对其生活应激源，患者被转诊至心理医生处接受。使用艾司西酞普兰10mg/d 1个月后，患者注意到自己的心境、精神运动性症状、睡眠及精力均有所改善。
文献索引：Susan Hatters Friedman, Chandni Prakash, Charmian Møller-Olsen. Psychiatric considerations in menopause. Current Psychiatry. 2018 October;17(10):11-16,53
